| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Borchgrave d'Altena, de Comtesse wed. Kerwijn Alban |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | N.N. |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 7-1-1859 |
| 8. | Geboorteplaats: | Brussel |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Van der Does de Willeboissingel 8 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | jun. 1916 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Eysden |
| 17. | Waarheen vertrokken: | 's-Hage (Kon. Mariastraat 2) |